AQUAFACIAL Fragebogen Name(erforderlich) Vorname Nachname Geburtsdatum(erforderlich) TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ GeburtstagE-Mail(erforderlich) E-MailTelefon(erforderlich)TelefonAnschrift(erforderlich) Straße, Hausnummer PLZ Ort Wie bist du auf mich aufmerksam geworden?(erforderlich) Facebook Instagram Google Website Freund/in Sonstiges Hattest du schon einmal eine professionelle Gesichtsausreinigung?(erforderlich) Ja Nein Wie lange liegt diese ca. zurück?(erforderlich) Hältst du deine Haut für empfindlich?(erforderlich) Ja Nein Neigst du zu Rötungen, Schwellungen oder Nesselsucht?(erforderlich) Ja Nein Hattest du schon einmal eine Aquafacial Behandlung?(erforderlich) Ja Nein Wie lange liegt diese ca. zurück?(erforderlich) Wie war deine Erfahrung?(erforderlich) Was erwartest du dir von meiner Behandlung?(erforderlich) Nimmst du Aknepräparate zu dir?(erforderlich) Ja Nein Hast du einen Herzschrittmacher?(erforderlich) Ja Nein Hast du derzeit offene Hautareale oder infizierte Wunden?(erforderlich) Ja Nein Besteht oder bestand eine Hautkrebserkrankung?(erforderlich) Ja Nein Besteht oder bestand eine Hepatitis oder HIV-Infektion?(erforderlich) Ja Nein Leidest du unter einer akuten Herpes-Infektion?(erforderlich) Ja Nein Bist du derzeit Schwanger oder Stillst du?(erforderlich) Ja Nein Liegen derzeit irgendwelche Allgemeinbeschwerden vor?(erforderlich) Ja Nein Welche Allgemeinbeschwerden liegen vor?(erforderlich) Hast du dir Botox und/oder Hyaluron injizieren lassen?(erforderlich) Ja Nein Wie lange ist das her?(erforderlich) Hast du irgendwelche bekannten Allergien?(erforderlich) Ja Nein Welche Allergien sind das?(erforderlich) Wirkstoffangaben Milchsäure, Glykolsäure, Polyglutaminsäure, Lavendelextrakt, Feesia-Extrakt, Kamillenextrakt, Rosmarin-Extrakt, Pfefferminzextrakt, Bergamottenblätter, Salicylsäure, Kampfer, Galactomyces Ferment Filtrate, rh-Oligopeptid-1 (EGF), Acetylhexapeptid-8, Biotin, Hyaluronsäure, Antioxidans.Bestätigung(erforderlich) Hiermit bestätige ich, die Kundeninformationen und den Fragebogen zum Aquafacial zur Kenntnis genommen zu haben. Ich habe diese Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Des Weiteren werde ich mich auf meine eigene Verantwortung behandeln lassen, da ich im Vorfeld über mögliche Risiken im Zusammenhang mit den Behandlungen ausführlich informiert wurde. Ebenso bestätige ich, dass ich alle Punkte der Ausführungen zur Behandlung sowie Erklärungen dazu vollständig gelesen und verstanden habe. Es ist mir bewusst, dass ein Mangel an Zusammenarbeit den Behandlungserfolg mindern kann. Ich verpflichte mich, Sie bei Hautveränderungen und sonstigen Auffälligkeiten der behandelten Stelle unverzüglich zu informieren. Ich hatte die Gelegenheit, dem Berater jede Frage zur vorgeschlagenen Behandlung zu stellen.Datenschutz(erforderlich) Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@ks-beauty.de widerrufen.Kopie erwünscht Ja, ich wünsche ein Kopie des Fragebogens an meine e-Mail Adresse EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. Impressum Datenschutz
